□ 확정급여형 □ 확정기여형		퇴직연금규약 신고서				□ 신규 □ 변경 □ 폐지
① 사 업 장 명				②사업자등록번호
③ 대표자 성명				④ 업종(주산품)
⑤ 상시근로자수		명		⑥ 노동조합원수	명
⑦ 소 재 지		(전화 : )
근로자퇴직급여보장법 제12조 및 제13조의 규정에 의하여 위와같이 확정( )형 퇴직연금규약을 신고(신규/변경/폐지) 합니다. 년 월 일 신고인(사업장대표) (인) 지방노동청( 지청)장 귀하
구 분			기 재 사 항
⑧ 평균 재직기간			개략 년
⑨ 임금 체계			연봉제 / 호봉(연공급)제 / 직무급제 / 기타
⑩ 종전 퇴직금제			단수(법정)제 / 누진제 / 기타
⑪ 종전 퇴직금 처리			정기(매년·월)정산 / 퇴직연금 도입시 정산 / 미정산·기타
⑫ 퇴직연금 소급기간			미소급 / 1년미만 / 1년~3년미만 / 3년~5년미만 / 5년이상
⑬ 퇴직연금 도입제안자			근로자 / 사용자 / 기타
⑭ 퇴직연금 도입사유			근로복지/노무편의/세제혜택/정책부응/금융권권유/기타
⑮ 퇴직급여제도 형태			□ 확정급여형 □ 확정기여형 □ 퇴직금 (당해사업장 적용 퇴직급여제도에 모두 표시)
⑯ 폐지 사유			퇴직금제 환원/ 폐업/ 기타 (폐지 신고의 경우에만 기재)
구비서류	1. 퇴직연금규약 (변경신고의 경우에는 변경전과 변경후의 내용을 비교하여 기재한 서류) 2. 근로자의 과반수를 대표하는 노동조합 또는 근로자의 과반수의 동의를 얻었음을 입증하는 자료 (최초신고 및 근로자에게 불이익하게 변경되는 경우에 한함) 3. 근로자의 과반수를 대표하는 노동조합 또는 근로자의 과반수의 의견을 들었음을 입증하는 자료 (근로자에게 불이익하지 않게 변경되는 경우에 한함) 4. 폐지신고 중 사유가 폐업일 경우에는 폐업사실증명원 사본

<작 성 요 령>
① 사업장명 ｢사업자등록증｣의 상호명을 기재 ② 사업자등록번호 ③ 대표자 성명 ｢사업자등록증｣의 대표명을 기재 ④ 업종 또는 업태 ｢사업자등록증｣의 업종·업태를 기재 ⑤ 상시근로자수 연 근무인원 / 연 사업장가동일수 ⑥ 노조유무 및 노조원수 노조가 있는 경우 조합원수 기재, 없는 경우 ‘0’ 표기 ⑦ 사업장 소재지 ｢사업자등록증｣상 본점 소재지를 기재 ⑧ 근로자 평균 재직기간 전 직원 근로기간 합산 / 전 직원 수 ⑨ 임금체계 사업장의 주된 임금체계(호봉제/연봉제/직무급제/기타)를 기재 ※ 직무급제 개별직무의 상대적가치에 따라 직무등급을 도출하고 직무등급에 기초하여 기본 급여수준을 결정하는 방식	⑩ 기존 퇴직금제 형태 종전에 적용되었던 퇴직금제의 형태(단수제/누진제/기타)를 기재 ⑪ 종전 퇴직금처리 (매년 또는 매월 정기 정산 처리/ 퇴직연금 도입시에 중간정산 처리/ 퇴직연금에 소급하거나 미정산한 채로 퇴직시 지급예정) 구분 ⑫ 과거 근무기간 소급여부·기간(필수) 1) 과거 근무기간을 소급한 경우 소급기간(단위 : 년)을 기재, 소급하지 않은 경우 ‘0’으로 기재 2) 개인별로 달리 소급한 경우에는 평균수치(직원별 소급기간 합산 / 전 직원)를 기재 ⑬ 퇴직연금 도입제안자 기재 ⑭ 퇴직연금 도입사유 기재 ⑮ 퇴직급여제도 형태 규약신고·변경·폐지 신고후 해당 사업장에 적용되는 퇴직급여제도에 모두 표시 ⑯ 폐지사유 폐지신고의 경우, 사유를 기재