■                                                                                               ■

[별지 제10호 서식]

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.                                                   (앞 면)

산업재해보상보험

요 양 비 청 구 서

처리기간

10일

①사업장관리번호

②사업개시번호

재해자

(신청인)

③성명

④주민등록번호

-

⑤직종

□□□

⑥주소

□□□-□□□

☎

⑦채용연월일

년   월   일

⑧재해발생일시

년월일시

⑨어디에서(구체적장소)

무엇을 하기 위해

(작업내용, 목적)

무엇을 사용하여

(작업도구,취급물질)

어떻게 하다가

(경위,동작, 움직임)

어떤 이유 때문에

(물적․인적 원인)

어떻게 재해를 당함

(※ ⑨은 최초요양급여신청서를 제출하지 않고, 요양비청구서로 최초요양급여신청서를 대체하는 경우에만 기입.  별지사용 가능)

청구내용

⑩청구구분

□요양비 □간병료 □이송비 □보조기대 □기타

상병부위 및 상병명

※ 뒷면 소견서 참조

⑪기  간

.    .    . ~       .    .    .(     )일간 〔입원 (    일), 통원 (    일)〕

⑫산출내역(별지사용가능)

⑬청구액

원

⑭수령희망은행 및 계좌번호

본 재해와 동일한 사유로 「민법」 기타 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상을 받았는지 여부(「산업재해보상보험법」제80조)

⑮수령일자

수령금액

보상 또는 배상내역(수령근거)

첨부서류

1. 합의서     2. 판결문    3. 영수증    4. 기타

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

사업의명칭 :

소  재  지 :

사  업  주 :               (서명 또는 날인)

전화번호 :

휴대폰 :                  E-mail :

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신  청  인 :                 (서명 또는 날인)

전화번호 :

휴대폰 :                  E-mail :

대  리  인 :                (서명 또는 날인)

위 임 장

위 본인은 요양비청구서를 아래 산재보험 의료기관에게 근로복지공단 고용․산재보험토탈서비스(total.kcomwel.or.kr)를 통하여 제출할 것을 위임합니다.

위임하는 자	(서명 또는 인)        위임받는 자               (서명 또는 인)

근로복지공단                  지역본부(지사)장 귀하

<구비서류>

청구내용에 관한 증명서 1부(본 청구서로 확인이 곤란한 경우 등 필요시에 한합니다)

※유의(참고)사항

최초요양급여가 승인된 경우 사업주 날인을 생략할 수 있으나, 최초요양급여신청서를 제출하지 않고 요양비청구서로 최초요양급여신청서를 대체하는 경우로서, 사업주의 날인거부 등으로 사업주의 날인을 받지 못한 경우에는 공단은 재해자의 요양급여신청 사실을 사업주에게 통지하고, 10일 이내에 사업주의 의견을 제출하도록 하므로, 그 확인을 위하여 민원처리기간이 지연될 수 있습니다.

접수일자

접수번호

처리기한

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

■                                                                                                 ■

(뒷 면)

소     견     서

성    명

주민등록번호

재해발생일

년 월 일

상병명과 상병코드

구분	진단명	상병코드(KCD-5)		구분	진단명	상병코드(KCD-5)
주상병				부상병
부상병				부상병
부상병				파생상병
부상병				파생상병
부상병				파생상병

기존질병 및 장해상태

요양기간

입   원

년   월   일 ～       년   월   일

(         )일간

통   원

년   월   일 ～       년   월   일

(         )일간

취업치료

년   월   일 ～       년   월   일

(         )일간

재가요양

년   월   일 ～       년   월   일

(         )일간

간병확인

간병범위

□ 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람

□ 2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

□ 3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

□ 4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람

□ 5. 체표면적(체표면적)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람

□ 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

□ 7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람

□ 8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

□ 9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

□ 10. 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람

간병등급

□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급

간병종류

□ 1인 간병 □ 1인이 2인 이상 간병 (간병인 (     ) 명 대비 환자 (     ) 명)

간병기간

.    .    . ~    .    .    .(    일간) (*단, 회복실 및 중환자실 사용기간은 제외됨)

간병인

성명

주민등록번호

주소

환자와의관계

자격

□ 간호사 □ 간호조무사 □ 요양보호사 (□ 1급 □ 2급) □ 요양보호사 외 전문교육과정이수자 □ 기타

※ 간병인이 2명 이상인 경우 별지사용 가능

이송비 (통원확인)

총진료일수

.   .   . ~    .   .   .(    일간)

실통원일수

산출내역

원   (세부내용은 별지작성가능)

의지․

보조기대

품 명

(분류번호)

수량

회수

구입

가격

원

기    타

(특수촬영등)

품 명

(분류코드)

회수

가격

원

담당의사의 진료소견 또는 간병사유

(별지사용가능)

통원기간중 취업가능 여부 및 시기

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년      월      일         의료기관 지정번호

명    칭                         ☎

소 재 지

의료기관장                        (인)

담당의사의 면허번호 제      호  성명             (서명 또는 날인)

자문의 소견

년     월     일       자문의               (서명 또는 날인)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)