[ ]육아휴직 [ ]출산전후휴가 급여 추가 지급신청서
접수번호		접수일자	처리기간 : 없음
신청인	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호: ) (휴대전화번호: )
자녀의 주민등록번호
①육아휴직 또는 출산전후휴가 신청기간 (사업주로부터 부여받은 총 휴직기간 또는 근로시간 단축 기간 중 급여를 지급받으려는 기간)	년 월 일 ~ 년 월 일
②육아휴직 또는 출산전후휴가 급여를 지급받을 계좌번호
	은행명: 계좌번호: 예금주:
「고용보험법」 제107조에 따라 육아휴직 또는 출산전후휴가급여를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
신청인 제출서류	<육아휴직 또는 출산전후휴가급여 추가지급 신청 시> 1. 통상임금을 확인할 수 있는 증명자료(임금대장, 취업규칙, 근로계약서 등) 사본 1부 * 반드시 신청자가 알아야 할 사항 ① 휴직당시의 급여명세서 등에 통상임금을 알 수 있는 내역이 나와 있어야 함. ② 통상임금을 확인할 수 없을 경우 담당자가 추가로 요구할 수 있음	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청(고)인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청(고)인	(서명 또는 인)